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哪些能报哪些不能报?“门诊共济”报销操作指南来了

2023-03-29 11:15:03   来源:新湖南客户端

2022年10月1日起,湖南《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》正式实行,目前其他统筹区也已经陆续实行,门诊也能医保报销。

  近段时间,有读者反馈,他在网上看到一则“职工医保门诊共济攻略”,称看病时一定要在医院的交费口挂号,网上挂号不能享受医保报销。医生开的处方单上面有交费码,但扫码交费进不了医保报销系统,只能自费。

这些情况属实吗?

如何才是“享受门诊共济”的

正确操作方法?

   网上挂号导致无法门诊报销,错的! 

  读者王军告诉记者,自己会关注到这则“职工医保门诊共济攻略”,是因为上周他胆囊炎发作,用手机在长沙市第一医院挂了号,之后发现无法报销。王军看到的这则“攻略”中称:看病时一定要在医院的交费口挂号,因为在网上挂号不能享受医保报销。挂号时一定要使用医保卡交挂号费,否则不能报销。此外,医生开的处方单上面有交费码,但扫码交费进不了医保报销系统,只能自费。
  记者从中南大学湘雅医院、湖南省妇幼保健院、长沙市第一医院等多家医疗机构了解到,目前网络平台预约的挂号费,确实不能参与门诊报销。“明确的说,挂号费不报销,不管是网络挂号的,还是在医院的窗口挂号的。”记者从湖南省医保局了解到,对于攻略中“挂号费报销”的内容,情况不属实,因为门诊医保费用不报销挂号费。参保人在挂号的时候,不管是一般挂号还是专家号,都不能进行报销。

   扫处方单交费码交费不能报销,真的!

  以湖南省妇幼保健院为例,目前很多医院为了方便患者交费,联网开通了扫码付费功能。医生在开具处方单的时候,以纸质方式提供给患者一个二维码,扫码就能直接交费,不用再去交费窗口。这一“便民”功能,不适用于门诊医疗费用的报销。
  记者从湖南省医保局了解到,参保人进行门诊费用报销时,需要前去交费窗口交费,并主动告知此次门诊需要纳入职工医保报销。收费人员会要求提供参保凭证,目前湖南省共有三种凭证,即身份证、社会保障卡、医保电子凭证,出具其中一种就可以。需要注意的是,有些医疗机构可能无法使用医保电子凭证,因此最好随身携带身份证。

   所有医保定点医院门诊都可以报销吗?

  是的。但是医院级别不同,起付标准和报销比例不同。如长沙桔子洲三真社区卫生服务中心,属于一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构,不设起付标准,按70%比例报销。二级定点医疗机构起付标准200元,按60%比例报销;三级定点医疗机构起付标准300元,按60%比例报销。

   每次门诊费用都能全部报销吗?

  不是。根据医保报销目录规定,总费用先减项目对应自付比例金额再减门槛费后,剩余金额再按比例报销。以患者在长沙某基层卫生服务中心就医为例,如总费用为300元,其中自付比例为10%(30元),这30元的费用不可报销。那么,本次门诊报销金额=(300-30—0)×70%=189元。患者自付111元(“—0”是因为无门槛费)。

   总费用没有达到起付标准(门槛费)也可以报销吗?

  门诊就诊的总费用,要达到起付标准才能报销。一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构没有门槛,但二级医院起付为200元、三级医院300元。报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。

   门诊统筹报销额度有封顶吗?

  报销额度有上限,目前规定在职职工1500元/年,退休人员2000元/年。只要在医院门诊做检查、开药都可以报销?不是所有项目都可以报销。要在国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少,医院信息系统已经计算清楚。

看急诊,包括住院前在急诊产生的所有费用有报销吗?

  急诊和门诊的费用统一报销标准。住院前72小时内在急诊产生的抢救费直接纳入本次住院费用中报销,其他不符合抢救标准的急诊费用按门诊统筹标准报销。

   体检可以报销吗?

  体检费用不能进行报销。医保不予报销的情况有:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三方负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等;国家规定的医保基金不予支付的其他费用;起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等。

   报销结算流程怎么走?

  挂号—各科诊室就诊(主动告知医生医保的类型)—收费窗口划价(告知收费人员此次门诊需要纳入职工医保报销)—医保窗口结算—收费窗口交费。

 
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